Juha Hernesniemi教授是世界公认的脑血管病手术领军人物,有幸在芬兰赫尔辛基医学中心神经外科亲眼目睹了Hernesniemi教授的手术。"Simple, clean, while preserving normal anatomy. Clean is fast andeffective. Surgery is art - you should be one of the artists."——这是Juha Hernesniemi教授的名言。眼动脉动脉瘤夹闭术是神经外科极为复杂。难度非常高的手术,我是亲眼见证了顶级大师的顶尖技术,整个手术过程仅花费了20多分钟,非常神速,钦佩之至。这是一个右侧眼动脉动脉瘤手术入路仍然是Juha最喜欢的眶上外侧入路,这是一个改良的翼点入路,操作更简单、直接。切开头皮于颞上线钻孔一个。铣刀游离骨瓣显露脑组织,首先抬离牵拉额叶底外侧,直达鞍上池释放鞍上池的脑脊液进一步向内侧分离,于右侧视神经和颈内动脉之间分离并释放脑脊液剥离右侧前床突上硬膜,显露前床突骨质小磨钻磨除前床突,这个步骤非常关键,技术要求非常高,Juha Hernesniemi教授的操作非常干净、利落,没有丝毫废动作。磨除右侧前床突骨质后可见眼动脉以及向内侧突出的动脉瘤动脉瘤夹夹毕瘤颈。手术完毕,图片的右侧是外侧裂静脉眼动脉段动脉瘤的关键是磨除前床突,Juha并没有分外侧裂,将额叶抬起后,直奔前床突,磨除。显微剪刀三两下就将动脉瘤颈显露完全,然后就夹毕。整个过程也就十来分钟。太震撼了。术后所有的医生都立刻将Juha围在了中央,各种各样的问题,Juha都一一详细解答,哪怕是重复的问题,他也不厌其烦的一遍又一遍的重复。【蹲着向Juha Hernesniemi教授讨教的就是我本人。】说到剃头的事,Juha特别不喜欢把头全剃了,尤其是对女性而言,他认为这是对病人的不尊重。从对病人的尊重角度而言,Juha做得非常好。记得又一次,Juha在手术室门口等候,我直接推门就准备进去。Juha立刻叫住了我,他说,病人现在在进行麻醉、导尿等操作,你现在进去看到的一切对病人来说显得不太尊重。Juha就在门口一直等着,直到护士或麻醉医生出来说准备工作都完成了,他才步入手术室。【相关知识链接】眼动脉动脉瘤发生率低,约占颅内动脉瘤5.4%,女性居多,平均年龄相对其他动脉瘤患者较年轻。因周围有前床突、硬脑膜及视神经等结构支撑缓冲,故眼动脉动脉瘤破裂出血的几率相对其他动脉瘤小。眼动脉动脉瘤往往体积较大出现压迫症状才就诊,如视神经及垂体受压。颈内动脉眼动脉段动脉瘤因其位置深在,周围结构复杂,有骨性结构妨碍,操作空间小,暴露困难,手术夹闭难度大。
首先,让我们重温一下培根的名言:Every man owes it a debt to his profession to put on recordwhatever he has done that might be of use to others.——Francis Bacon (1561-1626)芬兰赫尔辛基神经外科 Juha Hernesniemi教授是目前国际神经外科界公认的脑血管病顶级权威,脑血管病显微外科手术治疗的代表性领袖人物。2014年11月我曾于芬兰赫尔辛基医学中心神经外科跟从Juha Hernesniemi教授学习,获益匪浅。松果体肿瘤种类多样,常常表现有严重的临床症状。由于松果体区存在极为重要的深静脉系统以及中脑、间脑结构,所以松果体肿瘤切除手术是神经外科极复杂、风险极高的手术,被神经外科界公认最具挑战性的手术之一。 这里,我详细介绍Juha Hernesniemi教授有关松果体肿瘤的显微外科治疗经验(从1980年——2007年共119例)。【松果体肿瘤手术的发展历史】 松果体区位于脑的深部,周围环绕着极为重要的神经血管结构,长期以来都被认为是手术的禁区。Horsley、Brummer和Schloff第一次实施的此类手术入路,结果非常糟糕。Oppenheim和Krause于1913年第一次报道了成功切除松果体肿瘤的病例。8年后,Dandy采用经胼胝体入路切除3例松果体肿瘤,但是结果仍然很糟糕。1926年,Krause使用幕下小脑上入路切除了3例松果体肿瘤,无手术死亡。经过前人的努力,越来越多的神经外科医生尝试着开展松果体肿瘤手术,但是仍然维持着很高的死亡率。1931年,Van Wagenen提出经右顶叶和侧脑室实施经皮层-侧脑室入路到达松果体区。随后,Suzuki于1965年使用该入路完成了19例松果体肿瘤切除,术后仅有2例未发生并发症。随着显微神经外科技术的发展,经由幕下小脑上(Krause提出,Stein改进)和经小脑幕枕部纵裂手术入路(Poppen提出,Yasargil改进)以大大降低了手术病死率。此外,随着神经影像技术的发展、对解剖知识的深入了解,以及围手术期护理和麻醉技术的提高,使得松果体区病变的外科治疗效果得以显著改善,病死率几乎为零。Juha Hernesniemi教授的这组119个病例中,107例松果体肿瘤,6例Galen静脉畸形,4例海绵状血管瘤,2例AVM,主要采用幕下小脑上入路。Juha教授对于手术原则的理解和贯彻遵循着Francis Bacon和Drake的哲学理念: “ simple, fast and preserves normal anatomy.”【松果体区解剖考虑】松果体周围的脑深部静脉和神经结构极为复杂,对设计手术入路造成了极大的困扰。该部位的手术解剖主要集中于Galen静脉等深静脉及其分支。Chaynes极为详尽的介绍了这些血管解剖,这使得我们可以更方便的专注于手术相关解剖。之所以幕下小脑上入路适合于切除松果体病变,正是因为这些大静脉中绝大多数位于该入路的上方。【松果体区】松果体区的背侧为四叠体池,呈锥形,其顶部为胼胝体压部的下表面。松果体区前壁的上部分由松果体、缰三角和内侧的缰连和、外侧的丘脑枕内侧部构成。松果体前壁的中部分由四叠体池的被盖构成,而松果腺体则位于成对的上丘之间。松果体前壁的下部分则由位于中线的蚓舌和两侧的小脑上脚构成。松果体区的底面由小脑的上腹侧面构成。松果体区的外侧面构成:前部为穹窿脚,后部为枕叶内侧面(胼胝体压部下方)。松果体区的底和顶之间的夹角:Galen静脉进入直窦。 【Galen静脉及其分支】Galen静脉起源于松果体后方数毫米处,该静脉本身的长度从数毫米至1英寸不等。Galen静脉向后外侧走行、引流至直窦(直窦距松果体顶约1cm)。依据Chaynes的研究,Galen静脉所接受的引流静脉包括:1. 大脑内静脉:起源于Monro孔的后界,与透明隔静脉、丘纹静脉相汇合。两根大脑内静脉走行于三脑室顶,之间没有任何桥静脉相连。大脑内静脉于胼胝体压部下方走行,达松果体外侧,然后向上走行,汇入Galen静脉。2.小脑中央前静脉和蚓上静脉:这些静脉走行于小脑中脑裂间隙和小脑上脚上方。它们既可以分别汇入Galen静脉,也可以作为一个主干(即:小脑上静脉)汇入。3.基底静脉:沿视束向后下内方走行,在小脑脚和钩回之间向外侧走行,最后进入四叠体池。其汇入Galen静脉的位置位于大脑内静脉汇入点的下方。4.枕内侧静脉:这个静脉起源于枕叶的下内侧面,引流枕叶内侧面,向前内侧走行,汇入Galen静脉的外侧部。【幕下小脑上入路和经小脑幕枕部纵裂入路相关的动脉】2根脉络膜后动脉:内侧支和外侧支。脉络膜后内侧动脉起源于大脑后动脉近端的后内侧部(位于脚间池内),然后在环池内走行(与大脑后动脉并行),血液供应上-下丘和松果体,然后沿三脑室脉络膜组织走行。脉络膜后内侧动脉在Monro孔处向后折返,进入侧脑室的脉络丛,与脉络膜后外侧动脉相互吻合,血液供应丘脑前核、内侧膝状体和丘脑枕。脉络膜后外侧动脉起源于大脑后动脉,走形于环池内,经脉络裂进入侧脑室脉络丛,与脉络膜后内侧动脉和脉络膜前动脉形成吻合支。脉络膜后外侧动脉负责外侧膝状体和部分丘脑的血供。 四叠体动脉或顶盖动脉起源于大脑后动脉,向内侧与后交通动脉相接。走形于环池内,负责上丘的血供。小脑上动脉的分支负责下丘的供血。枕叶内侧动脉是大脑后动脉的延伸分支,发出距状动脉进入距状沟、顶枕动脉进入顶枕沟。【旁正中幕下小脑上入路】手术体位坐位,幕下入路的暴露需要头部向前屈曲30°(下颌与锁骨之间约为2横指宽度)。这个角度可使小脑幕几乎呈水平位,方便手术医生操作。皮肤切口正中或旁正中切口,起于枕外隆突上,向颈枕方向延伸,长约3-5cm。剥离颈后肌群,向外侧牵拉,显露枕骨。 常规使用2个弧形自动牵开器,可能的情况下,不剥离中线部位的肌肉,以避免出血。开颅于枕外隆突上旁正中钻孔。对于年轻的病人,仅钻孔一个即可。而对于老年人,由于硬脑膜粘连,所以需要钻孔2-3个。这需要特别注意的是窦汇的位置,它的损伤可导致致命的灾难性结果,所以在开颅过程中,关键的工作就是要保护好窦汇和两侧横窦。 在剥离粘附在枕内隆突的硬脑膜时,我们使用的是一种特殊的弧形剥离子。围绕横窦铣刀游离一个小骨瓣。在这个操作过程中,由于静脉的出血而导致的气栓并非少见,不过,通过心前区多普勒是能够监测到的,或是根据呼气末二氧化碳浓度的下降(小于3.0mmHg)也可监测到。 静脉出血的位置可通过压迫、闭合颈静脉来迅速探查发现。打开硬脑膜和肿瘤切除通常为“Y”型切开硬脑膜,而对于旁正中开颅而言,硬脑膜瓣向横窦方向牵拉(单侧),而左右小脑半球硬脑膜均切开者,则将硬脑膜瓣向横窦、窦汇防线牵拉固定。 小脑镰中线窦有时可避开,万一必须要面对时,则需仔细缝扎、双极电凝烧灼以及使用生物胶止血。其实,在坐位时这种出血并不明显,而俯卧位则不然。为了更好的暴露术野,小脑上静脉及小脑表面的引流静脉可以电凝切断,这并不会导致术后并发症的发生。较为安全的操作是,尽可能靠近小脑切断引流静脉,而不是靠近小脑幕。当然,我们要尽可能的保护好这些引流静脉,以降低术后发生静脉梗塞性出血的几率。在完全分离小脑和小脑幕之间的蛛网膜和引流静脉后,小脑组织则自然下垂,这样就可以创造非常好的手术视野,而不需要牵拉脑组织。 如果有必要,可以打开枕大池、释放脑脊液,进一步显露手术视野。沿手术路径,到达中脑背侧蛛网膜池,打开释放脑脊液,进一步扩大手术空间以利进一步分离。这时,需要在深蓝色的蛛网膜池内清楚地辨认深静脉,这点至关重要。显露小脑中央前静脉,如若必要,可以电凝切断以利充分暴露Galen静脉及其下方的解剖结构。这是手术最重要的部分。有时,该部位的蛛网膜因为受肿瘤刺激的影响而异常增厚,这给解剖分离制造了困难。通常,我们先从外侧开始分离,在找到小脑前中央静脉后,再追踪溯源,在分离过程中注意避免损伤脉络膜后动脉。先从肿瘤外侧开始分离,利用吸引器和电凝进行瘤内减压,直至显露三脑室后部。超声吸引刀在松果体肿瘤手术中并没有太大的帮助,这是因为手术的操作空间太小,尤其是在处理肿瘤的前方时,需要超长的器械。部分病例中,我们也仅仅是部分切除肿瘤,因为肿瘤的性质为恶性,且已侵蚀了周围重要的结构。肿瘤表面经常覆盖有一层厚厚的蛛网膜,掩盖了瘤体。用显微剪、双极镊子打开蛛网膜后,就可显露肿瘤,然后立即切取部分肿瘤送检病理。使用吸引器和双极电凝进行肿瘤内切除,同时电凝肿瘤内的血管。当完成肿瘤内充分减压后,使用水分离技术使肿瘤囊壁与周围静脉充分游离。进入肿瘤的滋养血管可电凝切断。三脑室后部完全打开,释放脑脊液,以创造额外的空间分离剩余的肿瘤组织。处理后连和下方的角落时,要十分小心,因为该部位哪怕是最轻微的出血都可能导致灾难性后果。因此,在该部位,哪怕是最细小的血管都需电凝切断,以避免在拖拽肿瘤时撕破这些血管。最后使用内镜进行探查。在我们的经历中,有两个病例的止血相当困难,一例是患有节细胞神经瘤的婴儿,另一例是患有血管外皮细胞瘤的女病人。总而言之,仔细止血是最重要的,即使是三脑室内最小的凝血块,都有可能导致急性脑积水。【经枕部纵裂入路】这个手术入路主要用于处理松果体区血管畸形和脑膜瘤。 手术切口最初,使用的是“U”型皮瓣,这是Yasargil最开始使用的。现在,我们使用的旁正中直切口,长约7-8cm,使用2个自动牵开器撑开切口,一个在上、一个在下。通常我们选取右侧入路。开颅于中线钻孔一个,然后在仔细分离骨瓣下硬脑膜后,用铣刀游离3-4cm骨瓣。对于老年人,常需钻2个孔。切开硬脑膜 在显微镜下切开硬脑膜。如果划伤矢状窦,需使用无创伤缝线进行修补。用双极电凝轻轻牵开枕叶以显露胼胝体压部下方区域。在这个操作过程中,一般不出血,因为枕叶很少有桥静脉。棉片保护枕叶后,放置牵开器。打开胼胝体后和中脑背侧蛛网膜池,释放脑脊液以创造足够的空间完成肿瘤切除。如有必要,可以使用刀片或显微剪切开大脑镰和小脑幕。切开小脑幕最安全、简便的方法是:于中线,从后向前切开长约1cm,这样可以避免损伤小脑上静脉的桥静脉,而如果从幕下入路,这根静脉常常会被牺牲掉。小脑幕切开的长度应当足够,以使我们能够直视这些桥静脉,切口过小则增加止血难度。应非常注意避免损伤连接Galen大静脉的较大的静脉。这里,需要注意保护Rosenthal静脉,这根静脉经常会与深蓝色中脑背侧蛛网膜池相混淆。此外,还会碰到枕内静脉和骈周后静脉,这些静脉的损伤常会导致外侧同向性偏盲和静脉梗塞。静脉止血方法:电凝和纤维蛋白胶(纤维蛋白胶是一种处理静脉出血非常有效的方法。)
虽然传统口服抗凝药华法林抗栓效果明确、可靠,但其代谢易受食物、药物等因素影响,药物起效、失效时间长;个体对华法林的治疗反应与基因背景有关;华法林治疗窗口窄,需频繁监测患者凝血功能滴定剂量,以最大限度地平衡抗凝效果与出血风险,从而导致患者服药依从性差。相比之下,新型口服抗凝药(New oral anticoagulants,NOACs)具有药代动力学稳定、可固定剂量使用、无须频繁监测凝血功能、与药物及食物等相互作用少、药物安全性良好等突出优点。本文拟通过复习有关NOACs临床试验结果,解读抗凝、抗栓治疗指南的更新要点,为临床规范化使用NOACs提供借鉴。(首都医科大学附属北京安贞医院 马长生教授)以华法林为代表的维生素K拮抗剂自上世纪50年代问世以来一直是唯一和不可替代的口服抗凝药物,广泛用于血栓性疾病与心房颤动(房颤)患者以预防血栓栓塞事件。虽然华法林的抗栓效果明确、可靠,但该药物本身及其使用过程中仍存在诸多问题:华法林代谢易受食物、药物等因素影响,药物起效、失效时间长;个体对华法林的治疗反应与基因背景有关;华法林治疗窗口窄,需频繁监测患者凝血功能来滴定剂量,以最大限度地平衡抗凝效果与出血风险,从而导致患者服药依从性差。多年来,人们一直致力于更安全有效及更方便的新型抗栓药物的研发,新近已先后有直接凝血酶抑制剂(达比加群)、直接Xa因子抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班)等新型抗凝药问世。本文拟通过复习有关新型口服抗凝药(New oral anticoagulants,NOACs)的临床试验结果,解读抗凝、抗栓治疗指南的更新要点,为临床规范化使用这些药物提供借鉴。1 新型口服抗凝药的药物代谢动力学特点相比于华法林,NOACs的药代动力学特性更稳定(表1),受药物、食物等因素的影响小,而且起效与失效速度快,不需要检查患者凝血指标来调整剂量,使用更为方便。表1 华法林与新型口服抗凝药物的药代动力学比较注:CYP:细胞色素2 新型口服抗凝药在非瓣膜性心房颤动中的应用房颤是临床上最常见的心律失常,抗凝是房颤治疗的核心策略之一,因此房颤患者是使用NOACs的主体。迄今,已有多项大规模前瞻性随机对照试验证实了NOACs在预防非瓣膜性房颤患者卒中或栓塞性事件中的疗效及安全性。2009年,RE-LY试验:入选18 113人,随访中位数2年,结果显示达比加群酯抗凝疗效不劣于、甚至优于华法林,而总出血并发症少于华法林。2010年,ROCKET-AF试验:入选14 264人,随访中位数707天,结果证实利伐沙班预防卒中疗效与华法林相当,且不增加患者出血风险。2011年,ARISTOTLE试验:入选18 201人,随访中位数1.8年,结果表明阿哌沙班预防非瓣膜性房颤患者卒中疗效和安全性优于华法林。2011年,AVERROES试验:入选5 599人,平均随访1.1年,比较服用阿哌沙班与因不能耐受或有华法林禁忌而服用阿司匹林的房颤患者预防卒中的疗效及安全性,因中期随访分析表明阿哌沙班疗效显著优于阿司匹林而提前终止。以上循证医学结果显示,NOACs预防非瓣膜性房颤患者卒中或栓塞性事件的疗效至少不劣于华法林,但安全性更高。最近发表于《Circulation》杂志的RELY-ABLE试验的观察对象来于RE-LY试验结束后继续服用达比加群酯的患者(共5 851名,继续随访中位数为2.3年),该研究结果显示,继续服用达比加群酯患者的缺血性卒中及主要出血事件风险与RE-LY试验结果相仿,首次证实了长期使用达比加群酯的有效性及安全性。此外,更长随访时间的大型注册研究GLORIA和GARFIELD尚在进行中,我们期待着这些研究能提供NOACs用于非瓣膜性房颤血栓栓塞性事件预防的“真实世界”资料。正是基于上述临床试验证据,近年来NOACs在房颤治疗指南中的地位一直在不断提升。2010年欧洲心脏病学会(ESC)房颤治疗指南首次引用了当时已揭晓的RE-LY及AVERROES研究,但对NOACs用于房颤抗凝治疗未做具体推荐。随着ROCKET-AF等试验结果的公布,美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)/心律学会(HRS)的2011年房颤治疗指南更新首次推荐:具有卒中或系统性栓塞危险因素的房颤患者,且未植入人工心脏瓣膜或无影响血流动力学的瓣膜病,无严重肾功能不全[肌酐清除率(CrCl)<15 ml/min]或严重肝脏疾病(影响基线状态的凝血功能),达比加群可以做为华法林的替代治疗预防卒中和系统性栓塞(推荐级别I,证据级别B)。随后,ESC2012年房颤治疗指南更新建议:对有抗凝适应证的非瓣膜性房颤患者,若不宜或不愿使用华法林抗凝且无NOACs禁忌症,则可直接选择任意一种NOACs进行抗凝治疗(推荐级别I,证据级别B);甚至将NOACs做为首选口服抗凝药(推荐级别IIa,证据级别B)。2.1 心房颤动合并慢性肾病的抗凝治疗指南指出,轻中度慢性肾功能不全(CrCl:30~80 ml/min)患者应用NOACs的获益-风险比与应用华法林相似,甚至出血风险更低,对这部分患者应用NOACs是安全、合理的,但应加强肾功能监测。鉴于达比加群80%以上经肾脏清除,因此在重度肾功能不全患者中应用达比加群需减量并增加肾功能监测频率,利伐沙班和阿哌沙班用药剂量也需相应减少。由于缺乏循证医学证据,指南不推荐NOACs用于合并晚期慢性肾病或需要透析(CrCl<15 ml/min)的房颤患者。表2为2013年欧洲心律失常协会(EHRA)临床实践指南中对不同CrCl下相应NOACs剂量调整的推荐。表2 2013年EHRA实践指南中对不同CrCl下相应NOACs剂量调整的推荐注:CrCl:肌酐清除率 EHRA: 欧洲心律失常协会 NOACs:新型口服抗凝药2.2 心房颤动合并冠心病的抗凝治疗此类患者常需要同时使用抗血小板与抗凝制剂,因此在决策治疗方案前应全面科学评估患者的血栓栓塞和出血风险。2013年EHRA的NOACs临床实践指南建议应分以下三种情况区别对待:①房颤患者出现急性冠状动脉综合征(ACS):急性期停NOACs,改服阿司匹林加P2Y12抑制剂(主要是氯吡格雷)行双联抗血小板治疗(DAPT),待NOACs药效殆尽再加肝素抗凝,最好选择普通肝素或比伐卢定而非低分子肝素;对出血风险高的患者,停NOACs后可先服阿司匹林,待NOACs药效消失再加P2Y12抑制剂。若患者需行介入治疗,最好先等NOACs药效消失;若需紧急手术,则需根据患者凝血指标的结果选用抗凝、抗血小板药物,但这一策略缺乏循证医学证据,仍存争议,故不常规推荐;经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中抗凝最好选择普通肝素或比伐卢定而非低分子肝素,术后只要能安全停用肝素即可重启小剂量NOACs治疗,但勿需停DAPT,伴有房颤的ACS患者在病情稳定至PCI术后一年内的降阶梯抗栓方案与传统华法林联合抗栓策略相仿。对于高龄或肾功能不全患者,由于NOACs缺乏循证医学证据,指南仍推荐传统华法林联合抗栓的策略。②近期(<1年)发生acs患者出现新发房颤:原则上应尽量避免三联抗栓治疗< strong="">。应权衡患者发生冠状动脉事件及房颤卒中事件的风险:若前者风险低而后者高,尤其还伴高出血风险时,则可单独服用华法林(裸金属支架为DAPT1个月后,药物支架则为DAPT3~6个月后),但单独应用NOACs能否兼顾冠状动脉抗栓治疗尚无证据;反之,若前者风险高而后者低,则可继续DAPT方案抗栓;若两者风险均高,可选用一种口服抗凝药物(华法林或NOACs)加一种抗血小板药(首选氯吡格雷)。③稳定型冠心病合并房颤(ACS>1年,或择期置入裸金属支架>1个月后、药物洗脱支架>6个月):指南指出,虽无专门针对类似情况的临床研究,但经验显示单用NOACs可能效果优于华法林;对出血风险低而冠状动脉事件风险高的患者可加服小剂量阿司匹林,但必须明确告知患者出血风险可能因此增加。2.3 心房颤动患者围手术期/围导管消融期的抗凝治疗正在服用NOACs的房颤患者若需接受外科手术,何时停用NOACs应由手术本身出血风险决定:对一般无临床意义出血风险(如拔牙及青光眼手术)或少量出血风险的手术,术前停用NOACs 18~24小时即可;有大出血风险的手术,停药则至少为48小时。对急诊手术,应尽可能将手术推迟至最后一次用药后至少12小时,能推迟至用药后24小时更佳。除少数即可完全止血的手术外,一般至少在手术后48~72小时后重启NOACs的抗凝,期间若有必要,可在术后6~8小时且无活动性出血时开始给予肝素过渡抗凝。关于房颤导管消融围术期NOACs的使用,迄今仅有关于达比加群酯的几个观察性试验及病例对照研究,故指南未给出十分具体的建议,仅谨慎指出围手术期肝素过渡并适时重启NOACs抗凝是可行的;但同时也指出,与围术期不间断服用华法林策略相比,停用NOACs时间过短且/或无肝素过渡均可导致出血/血栓风险的升高。3 新型口服抗凝药在机械瓣置换术后患者中的抗凝应用2012年,美国食品和药物管理局(FDA)发表声明禁止达比加群酯用于机械瓣膜患者的抗凝,其依据为被迫提前终止的II期试验RE-ALIGN研究(ClinicalTrials.gov.注册号:NCT01505881)。该研究发现,与服用华法林患者相比,服用达比加群酯患者发生机械瓣膜相关并发症更多,包括卒中、心肌梗死及瓣膜血栓形成等。迄今,无研究支持NOACs可用于机械瓣置换术后患者的抗凝治疗。4 新型口服抗凝药在静脉血栓栓塞防治中的应用近年来,众多临床试验评价了NOACs在预防静脉血栓栓塞(VTE)事件中抗栓的作用(表3)。基于这些研究,欧洲药品管理局(EMA)批准了利伐沙班、阿哌沙班及达比加群用于VTE的防治;但FDA仅批准了前两药。此外,美国胸内科医师学会第九版抗栓指南(ACCP-9)亦就NOACs在VTE中的抗栓作了相应推荐:对于将行骨科大手术(如全髋关节置换术或全膝关节置换术,但不包括髋部骨折手术)的患者,可用达比加群、阿哌沙班、利伐沙班预防血栓;对于急性深静脉血栓形成(DVT)患者,可推荐利伐沙班作为初始抗凝治疗的药物。表3 评价新型口服抗凝药预防静脉血栓栓塞事件的相关试验注:(+)表示试验结果表明NOACs有效且安全;(-)表示NOACs疗效/安全性欠佳;VTE:静脉血栓栓塞;DVT:深静脉血栓形成。余注见表25 新型口服抗凝药在不伴有心房颤动的急性冠状动脉综合征患者中的应用虽然大规模的ATLAS-ACS2TIMI51试验显示在规范抗血小板治疗基础上加用利伐他班可减少ACS患者的心血管死亡、心肌梗死及卒中事件,但同时出血风险亦增加,患者总体获益不明显。此外,RE-DEEM试验及APPRAISE2试验则分别显示达比加群及阿哌沙班不能降低ACS患者心脏缺血事件风险,相反还增加患者出血风险。因此FDA及EMA仍未批准NOACs应用于ACS的抗栓治疗。6 新型口服抗凝药与传统抗凝药之间的转换从传统抗凝药华法林向NOACs过渡,需充分考虑不同种类NOACs的药代动力学和药效动力学特点(见表1)。其中,当国际化标准比值(INR)小于2时即可直接开始应用NOACs;若INR大于2.5,则需待INR降至2.5(降至2.0更佳)以下再考虑开始使用NOACs。此外,使用普通肝素或低分子量肝素抗凝患者可直接过渡到NOACs抗凝,但NOACs向华法林过渡时,二者需重叠应用直至INR达到目标值才能停NOACs,一般需5~10天。7 出血并发症的处理使用NOACs,患者若存在如下情况时出血风险增加,应提高警惕:误服过量NOACs、同时服用与NOACs相互作用的药物或由于肾功能损害等导致NOACs相对过量。若怀疑患者服用药物过量,鉴于多数NOACs半衰期为12小时左右,在未发生出血并发症前只需对患者密切观察即可,必要时在误服后2~4小时内可口服活性炭以减少药物吸收。目前尚无针对NOACs有效拮抗剂,对于发生非致命性出血的患者,除采取局部止血措施外,服用达比加群的患者可应用利尿剂促进其排泄;其它的治疗措施包括补液治疗,必要时输注红细胞、血小板或新鲜冰冻血浆等,合适患者还可考虑应用氨甲环酸和去氨加压素。此外,达比加群可经血液透析清除,而直接Xa拮抗剂由于血浆结合率高,透析不能显著降低其血药浓度(见表1)。若患者发生致命性出血事件,则可考虑应用凝血酶原复合物和凝血因子Ⅶa制剂,但目前尚缺乏充分循证医学证据证明其有效性。综上所述,以利伐沙班、阿哌沙班、达比加群等为代表的NOACs与华法林相比显示出较大优势,为血栓栓塞性疾病及房颤患者带来了新的希望。NOACs的问世预示着抗凝抗栓治疗新时代的到来,只要能规范这些药物的临床应用,使其疗效最大化而并发症风险降至最低,NOACs有望取代传统的华法林成为抗凝抗栓治疗的一线药物。来源:邓文宁,马长生.临床规范使用新型抗凝药物.中国循环杂志,2013,28(6):404-407.相关阅读:新型口服抗凝药相关报道(汇总)(本网站所有内容,凡注明来源为“医脉通”,版权均归医脉通所有,欢迎转载,但请务必注明出处,否则将追究法律责任。本网注明来源为其他媒体的内容为转载,转载仅作观点分享,版权归原作者所有,如有侵犯版权,请及时联系我们。)关键词:新型口服抗凝药华法林心房颤动NOAC马长生
王镛斐 寿雪飞 综述 神经内镜技术始于20世纪初。1922年,Dandy通过Velly膀胱镜对二例脑积水患者作了脉络丛电凝和切除的尝试。1923年Mixter为一位9个月的患儿施行了世界上第一例内镜下第三脑室造瘘术[1],获得成功。但由于神经内镜和手术器械工艺简陋、手术死亡率高、效果差,三脑室造瘘术未能获得大规模推广,而脑积水颅外分流术由于相对安全、简单,逐渐取代了三脑室造瘘术。近年来,随着神经影像学、神经内镜制造工艺、显微手术器械及立体定向神经导航系统的飞速发展,使得神经内镜辅助三脑室造瘘术的手术方法日益成熟,适应证不断拓宽,在非交通性脑积水手术治疗领域发挥越来越大的作用。本文着重就手术适应证、手术方法、手术效果及其判断指标、手术并发症、手术优越性和发展前景等方面进行综述。 一、适应征 三脑室造瘘术主要适用于非交通性脑积水,因为三脑室造瘘术成功有两个前提:患者的脑脊液吸收能力正常;蛛网膜下腔脑脊液循环通畅,所以选择不同病因的脑积水患者对手术结果产生直接的影响。成功的三脑室造瘘术是指患者症状改善,颅内压降低,脑室有不同程度的缩小,无须再行分流术。总体来说:阻塞性脑积水可以取得较满意的手术成功率,中脑导水管狭窄、顶盖和丘脑肿瘤、后颅窝肿瘤、松果体区肿瘤、颈髓脊膜膨出、囊肿等所致的阻塞性脑积水,手术成功率为83%-95%。因此,由三脑室后半部至四脑室出口处之间的任何占位引起的阻塞性脑积水是三脑室造瘘术的最佳适应证。对于儿童脑积水患者,1岁以下的婴儿手术成功率较低(0%-23%),而 2岁以上的儿童患者手术效果较好,与成人相仿。大多数作者认为手术成功率与患者的年龄成正比[3,12,15,16]。 二、方法 1.术前CT和MRI等影像学资料的复习 (1)确诊非交通性脑积水。(2)判断手术可行性。(3)确定手术钻孔(burr hole)位置。通过MRI矢状位和冠状位片, Monroe氏孔和靶点(造瘘口)的连线向皮肤表面延伸,交点即钻孔位置,一般位于冠状缝前1cm、中线旁开3cm。 2.术前准备 (1)神经内镜系统。由脑室镜、光源、摄像机和监视器组成。包括工作鞘和硬质内镜。工作鞘由内镜通道、操作通道、冲洗和引流通道四部分组成。脑室镜工作鞘的外径一般小于8mm,否则会造成脑组织和小血管的损伤,以4.5mm(13.5F)和6mm(18F)多见,儿童患者多采用3.2mm(9.5F)。内镜视角有0、15、30、45、60 、90度和110度之分,实际操作过程中多应用0度和30度。硬质内镜具有成像清晰、色彩还原逼真、景深大和耐高温高压灭菌等优点,视角广,但同时应注意视野中物体变形。 (2)操作器械。包括Fogarty球囊导管、激光、单极或双极电凝、水切割、微型钳[9]甚至内镜本身[10]。Fogarty球囊导管操作简单、安全和有效,多作为首选。激光、电凝等极可能误伤脚间池内的基底动脉,不建议采用。 (3)麻醉和体位。采用全身麻醉。仰卧位,头附曲,Mayfield头架固定。 3.手术操作 (1) 颅骨钻孔。为了使骨孔、Monroe氏孔、造瘘口在一直线上,一般取右侧冠状缝前1cm、中线旁开3cm处行颅骨钻孔[2],骨孔直径约1.5cm。 (2) 侧脑室前角穿刺。术中脑针常规侧脑室前角穿刺成功后,顺原路将硬质神经内窥镜插入侧脑室。 (3) 确认靶点。Monroe 氏孔的后界是侧脑室脉络膜丛,前界是穹隆柱,后内侧有脉络膜静脉、丘纹静脉和透明隔静脉的联合。神经内窥镜进入三脑室,乳头体前方最窄细的部分是三脑室底,进一步向前是漏斗隐窝,其表面是粉红色,其边界是视交叉。造瘘口一般选择在漏斗隐窝与乳头体之间,呈半透明的、带蓝色的无血管薄膜是比较理想的穿刺部位; 如果斜坡与乳头体间的间隙较为狭窄,造瘘口应在乳头体的正前方。Zohdi认为宜选择位置相对固定的基底动脉和斜坡作为解剖标志,希望造瘘口尽量接近鞍背而远离搏动的基底动脉以防止损伤基底动脉及其分支[3,4]。立体定向有助于引导内镜以合适的角度进入侧脑室及Monroe 氏孔[2],当内镜进入脑室内后,就可在直视下进行操纵。某些由于颅内占位而导致解剖变异的病人,或者由于颅内出血、感染导致脑脊液浑浊的病人,就十分必要在立体定向神经导航下操作。运用无框架神经导航系统的立体定向神经内窥镜,通过立体定向设计最理想的轨道,在立体定向的引导下和神经内窥镜的直视帮助下,精确定位于靶点且不影响周围重要的神经血管组织。术中利用微血管Dopple探头经内窥镜进行血管超声探测,能对基底动脉和大脑后动脉进行术中实时定位(Real-time View),从而避免造瘘时损伤血管。这在血管走行变异,尤其在术中直视下无法清晰辨认三脑室底部的解剖结构时显得尤其重要。 (4)造瘘。以最常用球囊导管为例,在直视下定位后,先以3F球囊导管钝性头端穿过三脑室底,再向球囊内缓慢注入0.2毫升生理盐水,将瘘孔扩大,之后再将球囊抽空,或换用4F、5F、6F的球囊,如此反复进行,直至瘘口直径达到5-6mm以上。采用球囊扩张导管行穿孔造瘘, 因为导管质地较软, 头端钝圆,在穿通过程中若遇到血管则会自动滑开,导管头端穿通后,在球囊缓慢充水扩张时,亦会将邻近的血管轻轻推开,可避免血管的意外损伤。如果三脑室底膜很韧或很有弹性,可用电凝、弯头探针[11]和微型钳[9]进行锐性造瘘。不少作者[3,9,10,11,14]认为,钝性造瘘比锐性造瘘要安全些。无论用何种方法,前提是既能形成足够大的瘘口,又尽量避免损伤基底动脉。造瘘成功后,须将内镜通过瘘口观察桥前池结构,确保三脑室与桥前池相通,避免因未发现第二层膜(Likiequist’s膜)而使得造瘘失败。术中可采用数字动力学减影脑室造影(DDSV),以证实脑脊液循环通路的恢复情况,控制三脑室造瘘的开放程度[5]。术中以0.98~1.4Kpa的压力冲入37℃温盐水或林格氏液,冲去组织碎片和血液,防止脑室塌陷,保持术野清晰。 4.术后疗效判断。如果造瘘有效,患者术前存在的颅高压症状应不复存在。术后常规进行的CT和MRI检查可以帮助判断三脑室造瘘术的手术效果。一般可用两个指标:脑室大小,造瘘口脑脊液流量。前者以侧脑室额角、枕角和三脑室的最大横径为测量尺度,大多数患者(76%-90%)在一个月内可有不同程度的缩小,但很少能恢复到正常大小,一般两年以后不再有变化[5,6];后者行自旋回波的T1W和T2W的MRI检查,利用二维相位对比(2D-PC)技术来测定脑脊液流量[6]。 术前通过CT或MRI确定为非交通性脑积水患者,,穿过Monro氏孔,然后使用球囊、微型钳、电凝等方法在第三脑室底双乳头体前膜无血管处形成一个直径约5-6cm的瘘口。术后常规复查CT或MRI以确定手术效果。 三、并发症 总体来说,三脑室造瘘术的并发症发生率较分流术低,5%-7%左右[3,14],包括术中静脉出血、基底动脉破裂、术后颅内出血、感染、短暂意识丧失或下丘脑功能低下,大多为一过性。其中最危险的并发症就是基底动脉及其分支破裂引起大出血。Walker曾报道一例三脑室造瘘术致大脑后动脉穿通破裂大出血[14],就是使用了不恰当的器械导致的。为避免动脉破裂大出血,必须根据三脑室底的实际情况而选用合适的造瘘方法。当三脑室底膜较紧张、不易被推动时,钝性造瘘(如球囊导管等)是容易成功的;当三脑室底膜较松弛或富有弹性时,锐性造瘘就可大显身手了。然而,诸如激光、电凝等具有致热效应的方法对三脑室底下面的“Willis环”威胁太大。Philippe使用一种特殊的有齿微型钳[9],Kehler发明一种尖端弯向斜坡的探针[11],都可以降低风险。笔者采用球囊导管钝性造瘘,无一例出现基底动脉破裂。 四、手术优越性 与脑积水颅外分流术相比,主要有以下优点:(1)三脑室造瘘术没有分流管等异物植入,可以避免因分流装置导致颅内或腹腔感染,进而分流管堵塞而使分流术失败。(2)采用三脑室造瘘术,术后脑室内的脑脊液能直接流入脚间池而进入脑与脊髓的蛛网膜下腔内吸收,因而比脑脊液颅外分流术更符合脑脊液循环正常生理状态,可以有效的维持颅内正常的压力平衡和脑脊液的生理功能。(3)三脑室造瘘术的脑脊液流动速度均匀,不会出现因分流管虹吸导致的分流速度随体位改变而产生的波动,不会产生脑脊液过度引流。(4)不受儿童生长发育的影响,避免多次换管手术的痛苦。(5)手术操作相对较简单,手术时间较短(一般40min左右)[3]。(6)三脑室造瘘术可以用于分流失败或分流管感染粘连的非交通性脑积水患者,同样获得较好的疗效(成功率76%-84%)[13]。对于多次分流管堵塞而致分流失败的患者来说,三脑室造瘘术无疑是一种上佳的替代疗法。 微侵袭神经外科是当今神经外科的发展趋势,而神经内窥镜手术的逐渐完善和成熟正是适应了这种要求。根据Hopf关于内窥镜技术的分型,三脑室造瘘术是属于“纯内窥镜神经外科”。正确选择合适的脑积水病患者,采用良好的手术器械,熟练掌握手术方法和操作技巧,可以提高手术的安全性及有效性。三脑室造瘘术作为一种新的手术方法,已成为非交通性脑积水的首选治疗手段。参考文献:1 Mixter W. Ventriculoscopy and Puncture of the Floor of the Third Ventricle. Boston Med Surg J,1923;1:277-278.2 Kanner A, Hopf N, Grunert P, The “Optimal” Burr Hole Position for Endoscopic Third Ventriculostomy:Results from 31 Stereotactically Guided Procedures. Minim Invas Neurosurg,2000;43:187-189.3 Nikolai J, Peter G, Georg F. Endoscopic Third Ventriculostomy: Outcome Analysis of 100 Consecutive Procedures. Neurosurgery,1999;44:795-806.4 Zohdi A, Ibrahim I. Variations in the Site and Size of Third Ventriculoscisternostomy. Minim Invas Neurosurg,1998;41:194-197.5 Abhaya V, James M, Derek C,et al. Imaging correlates of successful endoscopic third ventriculostomy. J Neurosurg,2000;92:915-919.6 K.Oka, Y Go, Y kin, et al. The Rsdiographic Restoration of the Ventricular System after Third Ventriculostomy. Minim Invas Neurosurg,1995;38:158-162.7 Burtscher J, Dessl A,Bale R,et al. Virtual Endoscopy for planning Endoscopic Third Ventriculostomy. Pediatr Neurosurg,2000;32:77-82.8 Hayashi N, Endo S, Hamada H, et al. Role of Preoperative Midsagittal Magnetic Resonance Imaging in Endoscopic Third Ventriculostomy. Minim Invas Nurosurg,1999;42:79-82.9 John c, Carlos A, Timothy M. A Simple and Safe Technique for Endoscopic Third Ventriculocisternostomy. Pediatr Neurosurg,1999;30:219-223.10 Philippe D, Caroline L, Stephane P. A new device for endoscopic third ventriculostomy. J Neurosurg ,2000;93:509-512.11 Kehler U, Gliemroth J, Knopp U, et al. How to Perforate Safely a Resistant Floor of the third Ventricle? Minim Invas Neurosurg,1998;41:198-199.12 Robert F, Bernard C, Warwick A, et al. The Current Status of Endoscopic Third Ventriculostomy in the Management of Non-Communicating Hydrocephalus. Minim Invas Neurosurg,1994;37:28-36.13 Giuseppe C, Cristian S, Conor M, et al. The Role of Endoscopic Third Ventriculostomy in the Management of Shunt Malfunction. Neurosurgery,1998;43:1323-1329.14 Keyvan A, Gregory B, Marion L. Basilar Artery Perforation as a complication of Endoscopic Third Ventriculostomy. Pediar Neurosurg,1998;28:35-41.15 Douglas B, Keyvan A, Lyn C,et al. Endoscopic Third Ventriculostomy:An Outcome Analysis. Pediar Neurosurg,1998;28:236-240.16 Murshid W. Endoscopic Third Ventriculostomy:Towards More Indications for the Treatment of Non-Communicating Hydrocephalus. Minim Invas Neurosurg,2000;43:75-82
学术前沿简述神经导航的原理、应用及其他神经导航(neuronavigation)一词源于navigation, 后者指在航海或陆地航行中依赖实时定位系统(real-time positioning system)选择简捷、安全的路径(approach)准确到达目的地。类似的,将导航(navigation)的概念和原理应用于神经外科手术中,凭借电脑图像处理和手术器械追踪定位技术,能辅助外科医生优化手术入路、精确操作范围,这样的手术称为神经导航手术(navigated neurosurgery)。目前除神经外科以外,导航技术已广泛应用于耳鼻喉科、整形外科、泌尿外科、骨科等多个领域,在外科临床上起到日益重要的独特作用。在神经外科中,导航技术也已应用于脑肿瘤、血管畸形、脊柱和功能神经外科等主要分支,成为不可替代的手段之一。本文概述了神经导航的历史、原理及其应用,着重于介绍其在功能神经外科的临床意义。神经导航的发展历史导航的概念最早见于1907年Horsley和Clark在小动物身上的研究。他们借助于体外的解剖标志来确定体内脏器的位置。1947年,Spiegal和Wycis借助“气脑造影术”的技术给软组织成功定位,并开创了导航在人体手术的应用。同期间,瑞典的Leksell和Riechert,法国的Talaiach也发展了各自基于投影影像技术的定位方法。20世纪50到60年代,基于平面影像的导航技术被广泛应用于丘脑切开术。之后,CT的出现使三维图像成为现实,大大推动了导航技术的发展. 1986-1987年间,Watanabe、Roberts及Basel多人几乎同时开发出不同的导航系统。其后的二十年间,神经导航技术得到了飞速发展和广泛应用,这依托于诸多先进医学影像技术的出现,如功能磁共振成像(functional MRI)、核磁共振弥散张量成像(MRI-DTI)、核磁共振弥散加权成像(MRI-DWI)、核磁共振波谱分析(MRS)、核磁共振灌注成像(PWI)、磁源成像(MSI)、脑磁图(MEG)、正电子发射断层成像(PET)、术中超声、术中CT/MRI的,以及电生理监护技术的发展。除了影像技术的进步,导航系统中的定位技术也日臻成熟(详见‘原理’部分)。 神经导航的原理手术导航系统的核心包括图像和定位两部分(图1),分别类似于航行中的“地图”和“罗盘”。首先,医学影像学的图像数据被传输到导航仪,这些数据可以包括计算机断层扫描(CT),核磁共振(MRI),正电子发射计算机断层扫描(PET),数字血管剪影(DSA)等。二维的数据经过导航仪的电脑分析处理,得到三维立体图像,作为导航手术的“地图”。接下来,通过对患者头部标记(marker)的注册(registration),将手术室中的患者实际头部位置和导航仪中的患者头部三维图像对应起来。值得一提的是,患者在神经导航系统中的基础图像可以与其他影像学图像(如功能核磁共振、脑磁图等)以及电生理实验结果(如脑皮层功能区电刺激定位图,cortical mapping by electrical stimulation)相融合,这样使神经导航不仅能充分辅助手术入路设计,还可以减少或避免术中对功能区的损伤,降低手术并发症。图1展示的是宣武医院功能神经外科使用的Medtronic公司生产的StealthStation神经导航系统。 注册完毕之后,手术器械在患者脑部的相对空间位置依赖于其发出的信号被导航仪空间定位设备的捕捉和处理,该位置能在电脑屏幕上实时显示,用于指引术者选择入路到达靶点/靶区域以及在靶点/靶区域的手术操作。神经外科手术器械和导航仪空间定位设备之间的信号传递可以通过多种形式,包括机械(mechanic)定位、超声(ultrasound)定位、电磁(electromagnetic)定位和光学(红外,infrared)定位。现在神经导航中使用最广泛的是光学定位(包括我科现在使用的StealthStation系统),即将手术器械上的红外线发光二极管作为测量目标,CCD摄像机(charge-coupled device camera)作为传感器,从而计算出手术器械的位置。神经导航的应用神经导航技术自发明以来日渐成熟,已广泛应用于神经外科的多个分支,诸如脑肿瘤(胶质瘤、脑膜瘤、转移瘤、淋巴瘤等)、脑血管畸形、癫痫外科手术(致痫灶切除术、胼胝体切开术)、脑深部电刺激器植入术等。国内外已有不少文献报道了在各种神经外科手术中,神经导航对于病灶精确定位、最佳手术入路选择、提高病变全切率、以及降低术后并发症方面的积极意义。例如:英国神经外科医生John Wadley在1999年发表的论文中,使用前瞻式(prospective)的研究设计,分析了2年中(1998-1999年)300例神经外科手术中的神经导航技术应用。这300例神经导航手术覆盖了神经外科多个分支和多种神经外科手术类型,包括163例开颅术、53例立体定向下活检、7例神经内镜以及37例复杂的颅底手术。从病理分型分析,包括98例胶质瘤、64例脑膜瘤以及23例转移瘤。研究中发现,99%的神经外科医生能从导航的使用中增加对手术的信心,95%的神经外科医生认为在这些病例中借助神经导航技术要优于传统手术。此外,瑞典的Eboli医生还报道了神经导航在经蝶骨垂体腺瘤切除术(transsphenoidal pituitary adenomectomy)中的成功应用。国内的相关研究也有类似结论。例如解放军301医院神经外科医生孟祥辉在2004年报道了22例应用神经导航的神经外科手术结果,其应用范围包括胶质瘤(14例)、脑膜瘤(2例)、海绵状血管瘤(4例)、淋巴瘤(1例)以及转移瘤(1例)。总之,迄今为止神经导航在国内外都已得到了较为广泛的应用,覆盖了不同疾病和手术类型 神经导航在功能神经外科的应用相对于神经导航在其他神经外科分支中的应用,其在功能神经外科的使用较晚,但已同样展现出重要价值和积极意义,成为现代功能神经外科的重要手段之一。癫痫外科是功能神经外科的重要分支。同肿瘤切除术一样,癫痫灶切除术不仅可以借助神经导航技术设计最优的手术入路,尽量减少手术创伤性,准确的寻找到病灶,更为重要的是能通过融合的功能性影像和电生理数据从而在充分的切除致痫灶同时保护运动、感觉、或者语言功能区,减少术后并发症,提高患者生活质量。2001年,Roux在Neurosurgery杂志上发表文章,专门介绍在神经导航术中将功能影像和皮层电刺激结果的融合方法。再例如颞叶癫痫手术:2000年,Wurm提出应用神经导航选择性的切除海马杏仁体(selective amygdolohippocampectomy),这一技术既保证了手术切除的精准选择性,又充分减少了对其他脑皮层和血管的损伤。此外,对于全面性难治性癫痫,特别是失张力(atonic)发作形式,胼胝体切开是一种可以考虑的姑息性手术。小儿神经外科医生Jea在2008年Neruosurgery Focus上撰文提出:应用神经导航系统能在胼胝体切开术中帮助医生判断切开的程度(全部性或者部分性),以及选择手术操作的大脑半球侧别(为保护上矢状窦旁桥静脉)。总之,神经导航和神经监测(neuromonitoring)一起,已被认为是现代癫痫外科手术中必备的工具之一,对于提高手术成功率和降低术后并发症方面有不可取代的价值。脑深部电刺激(deep brain stimulation, DBS) 是一种微侵袭神经外科手术方法。它采用立体定向的方法进行精确定位,在脑内特定的靶点植入电极进行高频电刺激.从而改变相应核团的兴奋性以达到改善症状的目的。脑深部电刺激在运动障碍疾病中的良好效果取决于良好的患者选择及精准的电极植入等多因素,后者传统上通过有框架(framed)的立体定向外科手术(stereotaxy)实现。、如果将神经导航应用于脑深部电刺激术中,医生则可不依赖于头框而仅通过无线的红外定位就能在电脑屏幕上实时观察确认手术路径。患者也只需要在头部固定若干标记(markers),较少不适和紧张,并方便术中电刺激测试时的活动和配合,这样的方法称为无框架型脑深部电刺激术(frameless DBS)。和框架型立体定向手术相比,无框型DBS术在患者舒适度、缩短手术时间等方面明显具有优势。较多的国外研究者则认为二者在精度上相当,即新型的无框型DBS也具有令人满意的电极植入精度。目前,国内的DBS术主要采取传统的有框架立体定向方法,尚未见到和无框型的比较研究报告。考虑到无框型DBS(应用神经导航技术)在患者舒适度、缩短手术时间等方面的明显优势,未来值得开展其更多临床应用及相关研究。除癫痫外科、脑深部电刺激术外,神经导航技术还已应用于针对神经病理性疼痛的运动皮层电刺激,针对慢性疼痛和抑郁患者的经颅磁刺激的线圈放置等其他功能神经外科疾病的治疗领域,展现出广泛的应用前景和重要的临床、科研价值。比如,在应用脊髓电刺激( spinal cord stimulation)治疗顽固性疼痛的手术中,神经导航可以辅助定位脊椎的节段。在射频热凝治疗三叉神经痛的手术中,神经导航可以适时动态地指示手术部位,保证手术的精确定位和最小损伤。神经导航的局限神经导航术中脑组织结构可能因为各种原因造成移位,这样导航依据术前扫描和注册判定的手术器械位置与真实位置就可能存在差异,称之影像漂移(又称脑漂移,brain shift),国外统计其发生率高达66%。为了解决这个问题,可以行术中也称实时核磁扫描(intraoperative or real-time MRI)来纠正偏差。另外,掌握尽量减少到达靶点前的脑脊液或囊液流失等实际操作经验可以明显减少漂移的发生,降低对手术精准的影响,这些技巧的获得有赖于充分的技术培训和临床摸索。总结随着显微神经外科的普及和微创治疗观念的提出,为了更好的保护患者神经功能,提高患者术后生活质量,神经导航系统在神经外科手术中的辅助作用已日益突出。如今,国外很多医院的神经外科已经将神经导航技术作为常规的辅助手段,国内神经导航的应用也不断扩大,特别是其在功能神经外科领域已展现出巨大的应用和研究价值。正如任何一项技术手段,神经导航有独特优点的同时,也有局限性。充分的学习、实践、研究、发展神经导航技术将会促进神经外科包括功能神经外科手术更大的进步
颅神经压迫综合征系一类疾病。 颅神经压迫综合征系一类功能神经性疾病,包括面肌痉挛、三叉神经痛、舌咽神经痛及由第11对脑神经引起的痉挛性斜颈等。其中面肌痉挛多表现为一侧面部眼裂一下为主,面神经分布区的面部表情肌间断出现的不自主的痉挛性收缩;三叉神经痛表现为局限于一侧三叉神经分布区域面部的持续数秒闪电样、阵发性撕裂样疼痛;舌咽神经痛表现舌咽神经及迷走神经分布区域的阵发性撕裂样疼痛,咽喉部及舌底最常累及,可放射至耳后及颈部皮肤;而由第11对脑神经引起的痉挛性斜颈则表现为头部的横向运动(横向型),仰卧时加重恶化(与锥体系性斜颈不同),胸锁乳突肌的收缩通常伴有对侧拮抗剂的活动。这类疾病的发病率较低,除典型临床表现外,更重要的是对患者工作、学习及生活产生严重的影响,甚至因此出现较严重的紧张、焦虑、抑郁情绪,严重的睡眠障碍,导致生活质量明显下降。 显微血管减压手术立竿见影。 目前国内外权威机构研究表明,颅神经压迫综合症的病因,自Jennatta提出血管神经冲突学以来,证实源于颅神经出脑干区域(REZ)的微血管压所致占90%-95%以上,其中责任动脉血管占85-90%。除外颅内肿瘤、颅内感染、颅脑外伤等致病因素,均为特发性疾病。显微血管减压(microvascular decompression, MVD)具有创伤小、疗效确切、治愈率高、并发症少,特别是具有保留血管、神经功能等特性,已经成为颅神经压迫综合征的公认的首选治疗方法。 在此基础上进行常规术中电生理监测,直切口,小骨窗,尽可能减少脑板、双极电凝的使用,利用分离脑池蛛网膜,释放脑脊液,变化体位角度、调整显微镜景深及视角,从小脑塌陷的自然间隙进行手术操作,基本不暴露受压迫颅神经。由于REZ 区及脑干表面细小穿支动脉较多,行程短、管径细、走形复杂,往往为脑干重要滋养血供来源,使推移责任血管和置入垫棉这些镜下操作的难度和危险增加,尽量较少对受压迫颅神经的牵拉及细小脑干穿动脉的激惹,达到真正微创手术治疗的目的。于此同时增加较粗大责任血管,较复杂多分支压迫责任血管的颅底硬膜医用胶血管悬吊技术的应用,增加了颅神经压迫综合症的治愈率,降低术后并发症发生风险,有效降低术后复发几率。国内有人报道总结216例面肌痉挛的病例治愈率87.04%,存在10.19% 的延迟治愈率,总有效率96.76%,取得了良好的手术效果,手术可以说是立竿见影。 术中电生理监测不可或缺。 随着术中电生理监测技术的飞速发展以及广泛应用,术中电生理监测技术已经成为国内外功能神经外科手术中不可分割的一部分。通过术中监测可以提供患者有关颅神经功能的实时状态,神经电生理信号的动态变化情况,有利于术者结合术中的具体情况采取必要的措施,避开重要的神经结构,规避手术风险,减少不必要的颅神经损伤,是评价和判断MVD减压效果的良好指标。术中监测面神经功能时电极置于眼囵匝肌、口囵匝肌或上唇方肌上,;监测三叉神经运动支时电极置于咀嚼肌上;监测副神经时电极置于斜方肌上。行侧方扩散反应(LSR)监测,这种监测为特发性面肌痉挛(HFS)患者特征性的电生理表现。也有国外学者进行术中监测脑干听觉诱发电位(BAEP)同时配合侧方扩散反应(LSR)监测以及国内学者进行术中异常肌反应(AMR)监测,配合以静脉及吸入为主的麻醉,除气管或喉罩插管外,无特殊情况术中不给予肌松剂维持,保证监测的有效性。通过术中电生理监测,大大提高了MVD手术的疗效。 经典手术新探索。 通过对颅神经压迫综合症的手术,我们发现一些新的病例,如:面肌痉挛、舌咽神经痛或是三叉神经痛患者发病起始伴随高血压的病例进行MVD手术后,临床症状消失,同时血压得到很好的控制,基本达到正常水平,有些病人已经停服降压药;由第11对脑神经引起的痉挛性斜颈,通过对由椎动脉(较多见)或小脑后下动脉压迫副神经的显微血管减压术,手术后取得很好的效果,国外文献报道可以选择切开副神经以及上颈髓后根之间的吻合支,也取得很好的疗效;对于神经源性高血压的治疗也在探索中,同时通过MVD术可以解决患者顽固性眩晕及顽固性耳鸣,这些患者近期取得了很好的疗效,但是远期效果仍在密切随访过程中。经典的显微血管减压手术又赋予新的活力,有了新的探索,必定为广大患者带来更多的治疗手段,解除病痛,还患者健康。 消除临床症状,同时关注生活质量。 患有颅神经压迫综合症的病人群体较为复杂,多数为有社会活动能力的中年人,女性患者略多于男性,而且多数人是家庭中、社会团体中的中坚力量,有律师、教师、单位部门领导、企业职员、农民……因患病羞于参与社会活动或是工作,存在巨大的精神压力和生活压力,久而久之出现比较严重的焦虑情绪,抑郁情绪,睡眠质量下降,生活质量明显下降。所以在所有入院患者要关注精神心理、神经心理、睡眠质量及生活质量。就诊我们科室的患者常规进行精神心理、神经心理及生活质量的系统评估,量化指标。在手术解除患者临床症状的同时,逐步循序渐进干预治疗,改善紧张、焦虑甚至抑郁的心理状态,通过短期阶梯药物疗法治疗调整睡眠质量,从而达到治愈疾病同时,真正改善病人的生活质量,使之从新站起,参与到社会活动中来,回到工作岗位当中,得到认可与尊重。所以全方位的治疗是彻底治愈疾病的关键,我们不仅仅关注疾病本身,更关注生活质量以及民生。
世界著名的细胞再生学专家笹井芳树死了,是在自己办公室的走廊里上吊自杀的,年仅52岁。笹井先生没有贪污,没有受贿,没有养女人,也没有找小姐,只是因为他指导的一名女博士在新型万能细胞“STAP细胞”研究中所获得的成果遭到学术界,继而是舆论界的质疑,作为指导者的他也因此遭到弄虚作假的怀疑,因此,精神遭受极大的苦痛,最后选择了告别这一个冷漠的世界。没有比笹井芳树先生的自杀,更令今天的日本社会感到巨大的震惊。让我们简单地来回顾一下“STAP细胞”事件。去年,轰动日本社会的一起科学新闻,是京都大学教授山中伸弥先生发现培育的iPS万能细胞的研究成果,获得了诺贝尔医学奖。安倍首相特意会见中山教授,赞赏他为人类健康研究作出的贡献。同时,日本政府从文部科学省的预算中拨出一大笔经费,支持中山教授领导的研究小组尽快将iPS细胞实用化,引领日本新医学产业的发展。正当日本全国把山中教授的研究当作“未来的神业”的时候,今年1月,总部位于神户市的日本国立理化学研究所突然宣布,该研究所的研究员、30岁的女博士小保方晴子发现了STAP细胞,日本学术界为之哗然。如果我们把iPS万能细胞视为桑塔纳轿车的话,那么STAP细胞就是一辆宝马。有学者将发现STAP细胞视为当年发现“地动说”一样的伟大。iPS万能细胞利用病毒将四个基因送入皮肤细胞,促使普通的皮肤细胞产生变化,最后成为带有胚胎干细胞性质的细胞,被通俗地称为“皮肤干细胞”。它的诞生仿佛给沉寂一时的国际干细胞研究打入了一剂强心剂。不仅因为它能避免人体胚胎克隆技术引发的伦理争议,更由于它突破了以往只能利用卵子和胚胎的取材限制,其高效、便利为再生医学应用打开了大门,为未来干细胞用于个体治疗带来了希望。而STAP细胞,则是运用将皮肤等的体细胞在弱酸性溶液中浸泡30分钟左右的方法,成功地研制出了新型万能细胞,这种万能细胞可以生成人体的各种组织,比iPS万能细胞主要只能再生皮肤的成果相比,这一成果被认为是颠覆生命科学常识的划时代重大成果。今年1月29日,这项研究成果刊登在英国科学杂志《自然》电子版上。论文的作者除了小保方晴子之外,还有指导教师、日本国立理化学研究所发生再生科学综合研究中心的副中心长笹井芳树等专家。但是,在论文发表不久后,有外部专家指出,论文中的图像不自然,疑似被加工过。一些国外同行也用论文介绍的方法重复实验,却无法获得理想的结果。于是,日本学术界开始怀疑论文造假。日本理化学研究所随即对研究过程展开调查,认为论文照片确实存在挪用现象,并在保存的细胞样本中检出与实验不符的遗传基因。包括小保方晴子在内的4名主要作者中的3人同意撤回论文,但小保方晴子留学时代的指导教授、美国哈佛大学的查尔斯 维坎提仍持反对态度,认为研究结果本身并不存在问题。但是,理化学研究所调查委员会依然认为,小保方晴子的不正当行为“歪曲了科学本质,玷污了 研究 二字,并且严重伤害了大众对研究人员的信任”。根据这一结论,日本舆论也强烈跟进,公开质疑小保方晴子造假,并追究她的研究指导笹井芳树教授的责任。小保方晴子则通过律师发表声明,称“是没有恶意的犯错,并且对于篡改、捏造等认定表示不能认同。”为了让小保方晴子一个洗白自己的机会,也为了因此证明世界不存在STAP细胞,调查委员会设置了一个特殊的研究室,对其实施24小时的监控录像,让小保方晴子入内进行孤独研究。小保方晴子为了证明自己的清白,以超人的毅力答应在监控条件下进行单独研究,以尽快发现STAP细胞。调查委员会给予这位女博士的研究时间只有几个月,你如果确实发现了STAP细胞,那么,你有可能获得2015年的诺贝尔医学奖。如果你发现不了,那么,你将扛起“学术骗子”的称号,并因此身败名裂。对于小保方晴子来说,这是一种十分残酷的选择。但是,她勇敢地接受了挑战,进入密封的研究室里孤军奋战。但是,还没有等到小保方晴子闹出结果,笹井芳树却选择了自杀,而且是在自己万分热爱的研究室里结束生命。笹井芳树先生是日本最优秀的科学家之一,他毕业于京都大学,获医学博士学位,据悉与获得诺贝尔奖的山中教授是同学。他由于在万能ES细胞立体培养研究中获得世界第一的关键性成果,引起国际社会的瞩目,36岁就成为京都大学医学部教授。先后获得11项国内外科学奖。由于遭受STAP细胞质疑问题的冲击,从今年3月开始,笹井芳树先生心灵嫉妒疲劳,不得不入院治疗。本月5日上午,秘书首先在办公桌上发现了笹井芳树先生写给她的一封遗书。于是同事们四处寻找,8时40分许,在4楼与5楼之间的过道上发现了上吊自杀的笹井芳树先生,脚下留有他写给单位与亲人的三份遗书。对于笹井芳树先生的自杀原因,日本社会有三种说法:第一种说法是他实在难以承受学术界和媒体舆论没完没了的追究,自尊心受害程度已经超越了他所能承受的极限,于是选择了自杀以了烦恼;第二种说法,是说他其实早已经很清楚知道不存在STAP细胞,因为为了避免尴尬,最终选择了“先走一步”;第三种说法,是他深信STAP细胞的存在,但是却遭遇那些推崇iPS细胞的学霸们与利益集团的诬陷和刻意打击,对于日本学术界的黑暗感到绝望。不管笹井芳树先生的自杀处于何种原因,对于这么一位杰出的科学家的自杀,我们只有叹息。不管STAP细胞是否存在,假如允许科学家们可以自由探究未来的医学奥秘,并努力为人类的健康做出决定性的贡献,我们都应该予以鼓励和支持,而不是扼杀他,污蔑他。但是,日本这个社会似乎眼睛里掺不进一粒沙子,始终以“非白即黑”来对科学研究做简单的判断,这是这个社会悲哀的一面。我甚至想诅咒!我们现在唯一的期望,是希望小保方晴子能够扛住失去恩师的打击,能够挺住孤灯下一人独行的巨大压力,尽快发现STAP细胞,并摘取诺贝尔医学奖。只有这样,笹井芳树先生的灵魂才能安息。
“头痛日记”揭开疼痛真凶 分类:脑血管病 | 标签: 海绵状血管瘤 癫痫 出血 病灶 血管2014-07-01 17:06 阅读(151)评论(0)编辑删除 摘要:57岁的程女士近几年反反复复的头痛让她很痛苦。好在程女士有记日记的好习惯。经过仔细分析” 头痛日记”,判断程女士颅内可能有问题。脑核磁检查令人震惊地发现发现程大姐的脑袋里长了个血管瘤,尤其是长在大脑的胼胝体上的,已有鹌鹑蛋大小。分析头痛日记终于让疼痛的真凶浮出水面。6月30日神经外科专家顾建文副院长在显微镜下,轻柔分开左右大脑半球中间,用如头发丝细的纤维刀剪仔细分离,肿瘤粘连微小血管和神经,用极快的速度、完整切除血管瘤,顺利从胼周动脉血管旁将肿瘤完整取出,对周围重要的血管和神经没有丝毫的损伤,完成了手术。2天过去了,术后程女士各种神经功能“毫发未损”,拟下床活动了。医生建议慢性头痛,一定要坚持写头痛日记 。因为头痛是人们生活中最常见的病症,造成头痛的原因非常复杂,可能是因为颅内病变,也可能是功能性或精神性疾病所引起的,据统计全世界仅有1%的人能够终生幸免。对于一些周期性发作或慢性复发性的头痛,往往缺乏确切的实验室及特异性检查指标作为客观依据,诊断主要依靠患者的陈述,医生需要通过详细的询问病史,如疼痛的起始时间、持续时间、发展情况、性质、部位、发作频率、影响因素、诱因、伴随症状、家族史等,并结合自己的临床经验进行诊断。 ----------------------------------------------------------- 57岁的程女士近几年反反复复的头痛让她很痛苦。虽然疼痛不是很严重,但反反复复的发作影响了她的生活。偶尔到医院就诊,面对医生的询问,又难以描述头痛的详细情况。所以一直找不到头痛的真凶。但是近几个月越来越严重。于是来到空军总医院神经外科就诊,好在程女士有记日记的好习惯。空军总医院黄永安教授经过仔细分析头痛日记,寻找头痛发生发展的规律,发现头痛反复发作并不断加重,起始时间多在清晨脑压较高的时候、持续闷痛、从前额播散到头部,蹲下和紧张时会明显加重,并且性格有轻微的抑郁。判断程女士颅内可能有问题。脑核磁检查令人震惊地发现程大姐的脑袋里长了个血管瘤,尤其是长在大脑的胼胝体上的,已有鹌鹑蛋大小。分析头痛日记终于让疼痛的真凶浮出水面。 原来程女士得的是一种海绵状血管瘤病,瘤体是由众多薄壁血管组成的海绵状异常血管团,这些畸形血管紧密相贴,血管间没有或极少有脑实质组织。它的实质是畸形血管团,病灶外观为紫红色,表面呈桑球状,剖面呈海绵状或蜂窝状。神经外科主任程钢戈教授解释道,虽然它不是真正的肿瘤,但会反反复复出血,不断增大。正因为反复出血,才出现头痛反复发作并不断加重,又因为具有压迫和占位效应,而人在一夜躺平睡觉和下蹲时,脑内血液灌注压力增高时会加重头痛,程女士头痛才会起始时间多在清晨脑压较高的时候和蹲下、紧张时会明显加重并持续闷痛,又因为肿瘤长在大脑前部的胼胝体上,而胼胝体又与精神活动有关,程女士的头痛才会从前额播散到头部,并且性格有轻微的改变。 揭开了这疼痛的真凶,就要将其缉拿归案。需要开颅手术将肿瘤切除,才不会影响患者的生活质量。程女士对生活质量有非常高的要求,这给治疗带来了难题。既要完整切除血管瘤,又要确保程大姐术后不遗留任何神经功能障碍,经过反复对肿瘤比邻的血管神经的仔细分析和周密计划,并得到了患者和家属的认可。6月30日神经外科专家顾建文副院长在显微镜下,轻柔分开左右大脑半球中间,用如头发丝细的显微刀剪仔细分离,肿瘤粘连微小血管和神经,用极快的速度、完整切除血管瘤,顺利从胼周动脉血管旁将肿瘤完整取出,对周围重要的血管和神经没有丝毫的损伤,完成了手术。2天过去了,术后程女士各种神经功能“毫发未损”,拟下床活动了。 谈到这类头痛的诊断治疗,经治医生周岩博士深有感触。建议慢性头痛,一定要坚持写头痛日记。因为头痛是人们生活中最常见的病症,造成头痛的原因非常复杂,可能是因为颅内病变,也可能是功能性或精神性疾病所引起的,据统计全世界仅有1%的人能够终生幸免。对于一些周期性发作或慢性复发性的头痛,往往缺乏确切的实验室及特异性检查指标作为客观依据,诊断主要依靠患者的陈述,医生需要通过详细的询问病史,如疼痛的起始时间、持续时间、发展情况、性质、部位、发作频率、影响因素、诱因、伴随症状、家族史等,并结合自己的临床经验进行诊断。可是患者依靠回忆所叙述的情况往往很模糊,医生要想准确地获得这些信息并不容易,进而可能影响到对病情的诊断。因此,如果慢性头痛患者平时能每天对自己的头痛情况进行观察和记录,就诊时将这些情况向医生陈述,对头痛的诊治会有很大的帮助。那么,头痛日记应记录哪些方面呢?中国中医科学院针灸医院针灸科王京京 周岩博士认为,头痛日记可使患者对自己头痛发作的情况及治疗效果心中有数,更能够主动地配合治疗,消除头痛的诱因,及时进行预防性治疗,降低头痛的发作频率和发作强度。因此,记录头痛日记对医生和患者双方都是大有益处的。可以按如下的方法操作。 1、推荐采用坐标轴的方式记录每天的头痛程度、发作时间及持续时间:将疼痛程度作为纵轴,分为10级,0代表“不痛”,10代表迄今为止所能体验或感受到的“最痛”。将24小时作为横轴,表示疼痛发作时的时刻及疼痛持续的时间。这种方式能够将很难用语言描述的疼痛转化为数字的形式,既直观,又准确,而且有利于前后比较,非常实用。 2、记录头痛发作时的部位:如单侧(标明左右)或双侧?前额部、头顶部、头侧部、后枕部或颈项部?局限性或全头痛? 3、记录头痛发作时的性质:如胀痛、跳痛、搏动性疼痛、重压感、紧箍感、钳夹样痛、电击样、刺痛样或火灼样痛? 4、记录头痛发作前的先兆症状:如畏光、视幻觉、眼前闪光、冒金星、水波纹、城垛形、视野缺损、视野中出现暗点、视物变形、物体颜色改变、畏声、嗅觉过敏、抑郁、欣快、不安、倦睡等。 5、记录头痛发作时的伴随症状:如恶心、呕吐、眩晕、畏光、畏声、精神症状、血压增高、是否需要卧床休息等。 6、记录头痛发作时的用药情况:如自服止痛药的药名、剂量等。 7、记录可能的诱发因素:如天气变化、温度、湿度的改变、某些特定的食物、精神情绪的改变等。 如果您是一位慢性头痛患者,建议您随身携带一个小笔记本,从以上提到的几方面,以一个月为一个周期,坚持记录头痛日记。当您去医院就诊时,将您的头痛日记提供给医生作为参考,将极大地帮助医生了解您的病情,做出正确的诊断,从而制定有效的治疗方案,避免贻误病情。。
徐振东梁伟民复旦大学附属华山医院麻醉科静脉空气栓塞(venousairembolism,VAE)是临床上一类危险的围术期并发症,其发生隐匿,发作却很凶险。人们对VAE的认识由来已久,但是近年来仍时有报道,其几乎可以发生在各种手术和麻醉操作当中,令人防不胜防。国内对此做的研究和报道比较少,在中国生物医学文摘数据库(CBM)上以“空气栓塞”或“气体栓塞”做关键词查询,仅查到6篇相关的报道。因此有必要对VAE相关的病理生理及预防处理等作一介绍,以提高临床对其的认识和警惕。病因学VAE主要是指空气进入静脉系统,随后通过中心静脉进入到右心房、右心室、肺动脉。其发生首先需要满足两个基本条件:一是有空气进入血液的通道;二是需要有一定的压力差,即静脉压力相对低于大气压,或有直接或间接的外界压力推动空气进入血液中。VAE常发生在一些手术当中,最为人们熟知的就是坐位神经外科手术。主要是由于坐位时,手术切口高于右心房,静脉内压力相对右心处于负压,且颅骨和硬膜上的静脉窦属于不可塌陷的静脉(noncollapsingveins),一旦切破,空气即可以从破口不断被吸入到静脉引起栓塞。国外报道坐位行后颅窝手术时VAE的成人发生率为7~50%不等,儿童发生率为26~69%。报道差异较大的原因可能与判断或监测VAE的手段不同有关,也可能与研究方法有关,有的是前瞻性的,有的则是回顾性研究。而坐位颈椎手术VAE的发生率略低,约10%左右。在一些使用医用气体的手术当中,气体栓塞屡见不鲜。如腔镜手术中出现的气体栓塞则是由于静脉出现破孔,在充气腹时,气体在压力作用下直接进入循环。而在05年的AnesthAnalg和07年的CanJAnesth上分别报道了一例成人和一例小儿,在采用气液交换技术(air-fluidexchange)行眼科手术当中,发生了严重的VAE。双氧水(H2O2)冲洗伤口引起的气体栓塞也是屡有报道。Hussain-Khan等报道了一例用H2O2冲洗患儿的胫骨囊肿,导致肺气体栓塞。类似的报道也发生在颈椎、腰椎手术时用H2O2冲洗伤口的过程当中。在未开放和半开放的伤口(如窦道等)用H2O2冲洗最易发生气体栓塞,主要是因为H2O2释放的氧气不能充分和外界相通,局部形成一定压力,迫使氧气进入血液,造成栓塞。麻醉的一些操作如深静脉穿刺、漂浮导管放置等,也容易出现VAE。Vesely调查了11,583例行中心静脉置管的患者,发现有15例发生了VAE。就连拔除深静脉导管亦有发生VAE的报道。Deceuninck等报道了一例患者在拔除左颈内静脉导管后,出现持续咳嗽、呼吸减弱和低氧血症,心超提示右心出现大量气栓。因此很多手术或操作都有可能发生VAE,但其机制不外乎就是通道和压力差。引起VAE的常见原因见表1。表1容易发生VAE的临床操作气栓的可能原因气体栓塞的可能机制所有的医疗操作气体意外通过外周静脉进入所有的手术操作应用双氧水,导致静脉或动脉的氧气栓塞麻醉操作气体通过未连接好的静脉导管或人为的意外推注空气心脏手术体外循环中进气,或复跳前气体未排尽心导管操作造影等操作时空气通过心导管进入腔镜手术体腔内充气时气体意外进入动脉或静脉神经外科手术坐位手术开颅,通过硬脑膜和颅骨静脉窦进入矫形外科全髋置换、俯卧位或坐位下行脊柱手术妇产科子宫破裂、腔镜手术、剖宫术泌尿外科经尿道前列腺电切时空气进入静脉窦(摘自MuthCM,ShankES.Gasembolism.NEnglJMed,2000;342:477)病理生理VAE对患者预后的影响主要与空气进入循环的量、速度和气体进入时患者的体位有关。空气快速进入循环可以引起严重的血液动力学的波动。气体进入人体的致死量,意见尚未统一,一般认为致死剂量约为空气以100ml/s的速度进入300-500ml。也有人认为,100ml左右的气体量迅速进入血液循环时,即可导致成人心力衰竭。在一些危重或循环不稳定的患者,即使进入少量空气亦可导致严重意外。大量空气快速进入静脉以后,到达右心房和右心室,可以阻塞右室流出道,发生急性右心衰,直接导致死亡。如果空气缓慢进入,则阻塞只会发生在肺循环的水平,导致肺血管收缩和肺动脉高压,右室后负荷增加,肺血流减少,左心室前负荷减少,心输出量下降,严重可致循环衰竭。肺血管阻力增加和通气/血流比失调导致肺内的右向左分流,肺泡死腔增加,导致缺氧和高碳酸血症。机体通过循环吸收的作用可以耐受少量的空气。机体对CO2等溶解度较大的气体耐受能力相对较强,但是若短时间内注人较多的气体,仍然会造成严重损害。故在宫腔镜、腹腔镜等使用CO2气体的检查或手术当中也不能掉以轻心,以免发生意外。VAE中形成的微气栓对机体也有一定的危害。Schlimp等发现微气栓可经静脉逆血流方向倒行到脑部,引起脑血管气体栓塞,而气栓能否到达脑内则取决于气栓大小、中心静脉直径和心输出量。微气栓可以造成血管内皮破裂,破坏血-脑屏障,增高颅内压,气栓较大则可引起脑功能障碍。微气栓还是一种内皮刺激物,能破坏血管内皮的正常功能。反常性栓塞(paradoxicalembolism)则是指空气通过潜在未闭合的卵圆孔或房间隔缺损从右心进入左心,导致体循环的空气栓塞,容易发生冠状动脉或颅内血管的栓塞,出现相应的表现。症状和表现对于清醒患者,常会有胸痛及头晕目眩等不适症状。按其表现主要可以分为两大类,即循环和呼吸表现。心脏表现:经食管或胸前听诊可以闻及心脏的“磨轮样杂音(mill-wheelmurmur)”,但其发生较晚。心电图的表现主要有非特异性的ST-T改变,以及右心室劳损的变化。在VAE时心动过速和心动过缓甚至心搏骤停均可见到。肺动脉压力(PAP)在大量空气栓塞时是下降的,但在空气缓慢引起的栓塞时则是升高的。由于右心功能障碍,中心静脉压力(CVP)通常是升高的。呼吸表现:清醒患者主要表现为呼吸困难和呼吸急促。呼气末CO2分压迅速下降,伴有动脉血CO2分压增加和氧分压下降。空气栓塞可以导致肺内中性粒细胞释放炎症因子,增加肺血管通透性,出现类似ARDS的肺损伤表现。患者肺顺应性下降,肺功能受损。监测临床上用来监测判断VAE的手段有多种,以经食管超声(TOE)最为敏感直观,小至0.02mL/kg的空气或5-10微米的气泡均可探知,目前认为是判断VAE的金标准。其次为心前区多普勒,该方法无创、使用方便,对心内气栓非常敏感,少量空气(约0.25ml)进入即可感知,并出现声音的变化。国外坐位手术时一般都常规使用,放置在胸骨右侧第3与第6间隙。二氧化碳描记图应用最广,但仅中度敏感。它对心前区多普勒的功能进行了补充,它可以区分超声检测到的气栓是否会对血液动力学产生影响。如超声发现气栓,但是PETCO2无降低,说明空气进入的量尚未对循环造成影响。肺动脉导管反映VAE稍滞后,它主要在气栓引起继发性的肺动脉压力升高后才有提示作用,但其优点是在VAE发生时有治疗作用。第4版的ClinicalAnesthesia(Barash等主编)建议坐位神经外科手术应常规行肺动脉置管。呼气末N2对VAE的监测是特异的,但敏感性低于呼气末的CO2。诊断临床上诊断VAE的依据主要有3条:食管或胸前听诊闻及“磨轮样杂音(mill-wheelmurmur)”;呼气末CO2分压(PETCO2)下降;超声发现心内气栓。其它辅助诊断的措施主要包括:患者有发生VAE的危险因素(如坐位下行开颅手术、腔镜手术等),突然发生的低血压、缺氧、心动过缓,以及通过中心静脉导管回抽到气泡等等。预防坐位神经外科手术必须在气管插管、控制呼吸的全麻下进行。因为自主呼吸时胸腔内的负压可能增加VAE发生的风险。Suarez等报道了2例帕金森病患者在坐位下保留自主呼吸,行立体定向苍白球毁损术,结果均发生了VAE。在将体位改变为坐位之前必须先下肢裹弹力绷带,尽早补充足够的容量,以提高中心静脉压;麻醉中应避免使用N2O。有人推荐使用间歇性颈静脉压迫,配合呼气末正压(PEEP)及抗重力组合裤(Anti-gravitysuit)等方法,认为对预防气栓有效。目前大多数医疗机构在坐位手术控制呼吸时都会加用PEEP。据德国的问卷调查显示:78%的医院在坐位神经外科手术时使用了PEEP。传统认为PEEP可以增加PCWP和CVP,进而增加颅内静脉压,预防和减轻VAE。但也有研究显示:即使250pxH2O的PEEP亦不能增加颅内静脉压,PEEP也没有明显降低VAE发生率,相反PEEP会降低心输出量,易致循环不稳,对潜在有卵原孔未闭者,还容易导致反常性空气栓塞。因此有些学者建议弃用PEEP。Schmitt等还研究了在坐位神经外科手术结束时,停用PEEP以及随后将坐位改为平卧位时VAE发生的情况,结果发现两种操作均可导致VAE的发生。其他操作时如何预防VAE,则需要具体情况具体对待。如中心静脉穿刺时需注意让患者保持头低足高的体位(Trendelenburg位),导管内时刻注意充满盐水等等。如要拔除中心静脉静脉导管,亦应选择Trendelenburg位,并在患者深吸气末屏住呼吸后拔除。对于高危手术,应该常规使用心前区多普勒监测,必要时使用TOE,可以及早发觉,及早预防处理。治疗措施一旦发生可疑的VAE,需要立即采取措施阻止空气的进一步进入。关键是发现空气的入口。手术区域需要立即用盐水覆盖,要检查中心静脉通路是否存在接头松脱或意外进气的可能。纯氧(FIO2100%)通气,提高动脉血氧饱和度及外周组织的氧合。100%氧气的另一个作用是通过减少氮气含量从而减少气栓的体积。快速扩容,提高静脉系统压力,减少空气的进一步进入。备好心血管活性药物,处理可能的循环异常,如低血压、严重心动过缓等等,必要时还需行心肺复苏(CPR)。CPR不仅可以辅助维持心输出量(CO),而且还有助于将大的气栓弄碎,使其成为小的气泡进入到肺循环,避免阻塞右室流出道,进而提高CO。可以通过中心静脉导管或肺动脉导管回抽气体。但是有研究认为,能真正抽到气泡的不足6%。这主要与导管的位置有关,研究认为中心静脉导管的尖端置于上腔静脉与右心房交界处下50px为最佳位置。也有人认为,使用多孔的导管(multiorificecatheter)效果可能要更好。如果导管位置适当,据称可以抽到心腔内50%的空气。高压氧不是一线治疗措施,仅作为一些危重病例的辅助治疗手段。救治时患者的体位也很重要。应该取左侧半卧位,头偏低,使右室流出道位于右心室最低处,使气体离开右室流出道。但如需行CPR,还要将患者置于仰卧位,头低垂。当然也有研究认为体位的影响并不大。Geissler为麻醉的犬静脉注入空气后,将犬从仰卧位改变为左侧卧位和左侧卧头低位,通过食管超声观察发现,尽管气栓有再分布的表现,但是血液动力学并未改善,也没有改变右心的功能。麻醉当中,如使用了N2O,VAE发生时需要停用,因其可以弥散入气泡中增加气泡体积。在成功救治后,一些微小的气泡可以在循环中停留10-30分钟,但最终会被吸收。总之,VAE实际上是临床上一类常见的并发症,有时只是表现不明显而已。我们应提高对其的认识,时刻注意预防。一旦发生严重的VAE,有效处理措施是极为有限的,故始终要贯彻防重于治的思想。
南方医科大学第三附属医院 刘承勇主任